Ostéopathie : tendinite calcifiante et onde de choc
La tendinite de la coiffe des rotateurs est une des causes les plus fréquentes de douleurs de l'épaule. Elle peut être calcifiée, généralement au niveau de l'insertion du tendon sus- épineux. La prévalence des dépôts calciques au niveau de l'épaule est variable, entre 2 et 20 % chez des sujets asymptomatiques. Elle atteint 6,8 % en cas de douleurs scapulaires et 17 % en cas de péri-arthrite chronique. Les calcifications peuvent être de 3 types, selon les critères de Gärtner, le type 3 se caractérisant par une fréquente résorption spontanée. Elles sont aisément diagnostiquées par radiographie standard ou échographie, sans qu'une imagerie par résonance magnétique nucléaire ne soit nécessaire. Le traitement habituel des tendinites de l'épaule, dont l'efficacité est incertaine, peut être la mise au repos de l'articulation, le froid, les anti inflammatoires non stéroïdiens , la kinésithérapie ou l'injection sous acromiale de corticostéroïdes. Dans les cas les plus graves peut être proposé un acte chirurgical par débridement des calcifications sous arthroscopie ou décompression sous acromiale.
Une alternative à la chirurgie
Le traitement extra corporel par ondes de choc (ESWT) représente une alternative possible à la chirurgie. Initialement employé dans le traitement des néphrolithiases, ses indications ont été secondairement étendues à de nombreuses affections telles que tendinite et fasciite plantaire, pseudarthrose des os longs ou encore nécrose a vasculaire de la tête fémorale. Aux USA, la Food and Drugs Administration a autorisé le recours à l'ESWT dans le traitement de l'épicondylite latérale et de la fasciite plantaire résistantes aux traitements conventionnels. Dans la tendinite scapulaire, les modalités pratiques et l'efficacité de l'ESWT sont encore mal précisées. R R Raveendhara et ses collègues de la Division de Rhumatologie du Tufts Medical Center (Boston) ont, de ce fait, mené une revue systématique pour préciser les indications, les bénéfices et les risques de cette technique. Elle a été conduite à partir des principales bases de données informatiques depuis leur création jusqu'au 1er Novembre 2013, sans restriction de langage dans la sélection des publications. Trois relecteurs indépendants ont analysé les articles en texte intégral, selon un protocole standardisé, afin de déterminer leur inclusion possible dans la revue. Ces derniers devaient traiter de l'apport de l'ESWT à différents niveaux d'énergie vs placebo ou autres traitements dans les tendinites de l'épaule, calcifiées ou non et devaient préciser le devenir des patients traités, notamment l'évolution de leur score douloureux et de leur capacité fonctionnelle. Les relecteurs appréciaient également la qualité des publications et le risque de biais. Des niveaux d'énergie variés ayant été utilisés, les essais ont été distingués en ESWT de haute énergie, avec une densité de flux énergétique (EFD) d'au moins 0,28 mJ/mm2 et ceux à basse énergie, délivrant moins de 0,28 mJ/mm2. L'évolution de la douleur a été suivie par échelle visuelle analogique allant de 1 (pas de douleur) à 10 (douleur maximale). La capacité fonctionnelle articulaire a été appréciée par le score de Constant- Murley sur une échelle de 0 à 100, 0 représentant le score le plus mauvais. La disparition éventuelle des calcifications a été contrôlée par radiographie ou échographie.
Efficacité des hauts niveaux d'énergie
Vingt-huit essais contrôlés (ECR), dans 31 publications, ont été inclus dans la revue ; 20 d'entre eux comparaient ESWT vs placebo et 8 l'ESWT à d'autres modalités thérapeutiques. Ils ont inclus 1 745 patients dont la moyenne d'âge était de 51 ans (variant de 47 à 56 ans) ; 58 % d'entre eux étaient de sexe féminin (de 39 à 76 % selon les séries). La symptomatologie fonctionnelle évoluait depuis 3 à 12 mois. Hormis 2 essais taïwanais, tous les travaux ont été le fait d'équipes européennes. Seize ECR ont évalué l'apport de l'ESWT dans la tendinite chronique scapulaire calcifiée et 4 dans les formes non calcifiées. Dans l'ensemble, les essais étaient de qualité modeste, ont inclus entre 20 et 144 participants, leur durée variant de 3 à 12 mois. Seuls 6 ECR ont été menés en double aveugle et 14 en intention de traiter. Le taux de sortie a varié de 0 à 33 %, 3 ECR rapportant un taux supérieur à 20 %. L'hétérogénéité entre essais est considérable, liée aux diverses modalités d'ESWT. Dans 13 cas, une anesthésie locale a été administrée, dans 2, une anesthésie générale et dans un cas, a été appliqué un simple patch anesthésique. L'utilisation, en secours, d'analgésiques tels que l'acétaminophène ou les anti- inflammatoires non stéroïdiens a été autorisé dans 6 ECR.
Sept essais ont comparé ESWT vs placebo dans les tendinites calcifiées de l'épaule. Le bénéfice est net, avec des résultats très significatifs en cas de recours à l'ESWT à forte énergie, tant sur la douleur que sur la fonction articulaire ou la disparition des calcifications. A l'inverse, l'ESWT délivrant une basse énergie ne paraît jouer un rôle que dans la seule amélioration de la fonction de l'articulation. Huit des essais ont comparé faibles et fortes énergies. Les résultats sur la douleur ne sont pas significativement différents mais il apparaît que l'administration d'ondes de choc à forte énergie améliore plus nettement la fonction articulaire et est plus efficace dans la résolution des dépôts calciques. Trois ECR laissent penser que l'efficacité de l'ESWT est dose-dépendant. Contrairement aux tendinites calcifiées, la revue ne peut conclure à aucun bénéfice dans les tendinites scapulaires chroniques non calcifiées.
Peu d'études ont comparé ESWT à d'autres modalités thérapeutiques. Elle semble avoir la même efficacité que la kinésithérapie et la radiothérapie externe et donnerait de meilleurs résultats que la stimulation nerveuse électrique trans cutanée.
Les effets secondaires liés à cette technique sont très modérés, se limitant à des pétéchies, des ecchymoses ou des hématomes minimes, un érythème local ,une douleur passagère, surtout en cas de délivrance de fortes énergies .
Ainsi, la revue systématique sous la direction de R R Bannuru, publiée dans une récente livraison des Annals of Internal Medecine confirme- t- elle que l'ESWT à forte énergie, avec une EFD égale ou supérieure à 0,28 mJ/mm2 est efficace dans le traitement des tendinites chroniques de l'épaule calcifiées en améliorant à la fois la symptomatologie douloureuse, la fonction articulaire et en aidant à la résorption des calcifications. A moindre énergie, cette technique semble moins utile, ne jouant que sur la fonction articulaire. Elle semble dépourvue de tout intérêt dans les tendinites chroniques non calcifiées. Ses effets secondaires restent modestes et limités localement. Elle est donc une alternative thérapeutique à la chirurgie dans les cas graves ou résistants. Son mécanisme d'action reste mal connu. L'ESWT pourrait agir grâce à une fragmentation et une cavitation au sein des calcifications, avec désorganisation, désintégration des dépôts calciques et majoration de la réponse inflammatoire locale.
Plusieurs réserves sont toutefois apportées par les auteurs. Les modalités d'administration, l'EFD, le nombre d'impulsions, la durée des séances, l'intervalle entre elles ont considérablement varié entre les études, tout comme l'appareillage utilisé. La taille des essais était souvent faible. Ils n'ont pas permis de démontrer que la résorption des calcifications évoluait parallèlement à l'amélioration clinique. Enfin, une disparition spontanée des dépôts calciques est possible en cas de calcifications de type 3…
En conclusion, l'ESWT à forte énergie est efficace dans les tendinites chroniques calcifiées de l'épaule mais n'est pas adaptée au traitement des formes non calcifiées. Son mode d'action reste inconnu et des travaux complémentaires sont donc à mener, sur des séries plus homogènes. Dès à présent, l'ESWT semble une technique très prometteuse dans la prise en charge des pathologies chroniques des tissus mous.
source : http://www.univadis.fr/medical-news/41/Tendinite-calcifiee-de-l-epaule-l-onde-de-choc
